ความผิดพลาดเพียงครั้งเดียวทำให้เกิดโศกนาฏกรรมที่แก้ไขไม่ได้โดยละเว้นกระบวนการล็อค
เมื่อเวลา 03:50 น. ของวันที่ 26 พฤศจิกายน 2025 สายการผลิตปั๊มขึ้นรูปอัตโนมัติขนาด 1,300 ตันในองค์กรประสบปัญหาขัดข้องจากการอุดตัน เจ้าหน้าที่ซ่อมบำรุง Jiang เข้าไปในอุปกรณ์เพื่อทำความสะอาดและแก้ไขข้อบกพร่องของแม่พิมพ์ ตามกฎระเบียบการผลิตด้านความปลอดภัยของประเทศและระบบความปลอดภัยภายในขององค์กร การบำรุงรักษาอุปกรณ์จะต้องปฏิบัติตามกระบวนการแท็กเอาต์ LOTO Lockout อย่างสมบูรณ์: การตัดแหล่งจ่ายไฟหลัก การตัดการเชื่อมต่อแหล่งพลังงาน แขวนป้ายเตือน เจ้าหน้าที่ปฏิบัติงานติดตั้งล็อคนิรภัยส่วนบุคคลเพียงอย่างเดียว ปล่อยแรงดันตกค้างของอุปกรณ์ จากนั้นจึงดำเนินการบำรุงรักษา
อย่างไรก็ตาม สมาชิกในทีมที่ไซต์งาน-โดยทั่วไปมีความคิดที่โชคดี เพียงกดปุ่ม-หยุดฉุกเฉินที่ไซต์งาน โดยไม่ถอดแหล่งจ่ายไฟหลัก ล็อก แขวนป้ายเตือนการบำรุงรักษา และไม่ใช้ล็อคนิรภัย LOTO ตะขอล็อคส่วนขยาย หรือเครื่องมือสถานีล็อคการจัดการ การบำรุงรักษาใช้เวลาประมาณหนึ่งชั่วโมง เวลา 04:45 น. หัวหน้าสายการผลิต Zhou รีเซ็ตสวิตช์หยุดฉุกเฉินหลัก และแจ้งผู้ปฏิบัติงานด้วยวาจาว่าอย่าสตาร์ทอุปกรณ์ชั่วคราว เนื่องจากเสียงดังของเครื่องจักรในเวิร์คช็อปและการขัดขวางการสื่อสารในไซต์งาน- ผู้ปฏิบัติงานจึงตัดสินผิดพลาดว่าการบำรุงรักษาเสร็จสมบูรณ์และปิดประตูความปลอดภัยของอุปกรณ์โดยตรง และเริ่มสายการผลิตปั๊มขึ้นรูป
ในเวลานี้ Jiang ยังอยู่ในพื้นที่การทำงานของแม่พิมพ์ของเครื่องมือกล อุปกรณ์ปิดแม่พิมพ์ทันที ทำให้เกิดแรงบีบอันมหาศาล เจ้าหน้าที่ซ่อมบำรุงไม่มีเวลาอพยพและได้รับความกดดันทางกลไกอย่างรุนแรง ณ จุดนั้น หลังจากการกู้ภัยในพื้นที่ 120 ครั้ง- ได้รับการยืนยันว่าพวกเขาเสียชีวิตแม้จะมีความพยายามก็ตาม
การวิเคราะห์เชิงลึก-:มีช่องโหว่การจัดการ LOTO หลักสี่ช่องโหว่รวมกัน และแนวป้องกันความปลอดภัยก็สูญหายไปโดยสิ้นเชิง
ทีมสืบสวนดำเนินการ-การสืบสวนในสถานที่ ตรวจสอบคลิปวิดีโอ และซักถามบุคลากร โดยแยกแยะการละเมิดหลายระดับในอุบัติเหตุ ทั้งหมดนี้ชี้ไปที่ความล้มเหลวอย่างเป็นระบบของระบบแท็กเอาต์ LOTO Lockout ขององค์กร:
ความตระหนักรู้ด้านความปลอดภัยของพนักงานยังขาดอยู่ และพวกเขาละเลยขั้นตอนหลักของ LOTO เป็นประจำ
ทีมงานได้สร้างนิสัยการละเมิดมายาวนานว่า "เพียงกดปุ่มหยุดฉุกเฉินเท่านั้น ไม่มีการแท็กเอาต์ LOTO" โดยทั่วไปเจ้าหน้าที่ซ่อมบำรุงเชื่อว่าการทำความสะอาดข้อผิดพลาดชั่วคราวไม่จำเป็นต้องมีกระบวนการล็อคที่ยุ่งยาก และไม่ทราบว่าสวิตช์หยุดฉุกเฉินเพียงตัดแหล่งจ่ายไฟชั่วคราว วงจรหลักยังคงจ่ายไฟอยู่ และมีความเสี่ยงที่จะสตาร์ทเครื่องโดยไม่ได้ตั้งใจ เวิร์กช็อปไม่ได้ตั้งสถานีล็อคการจัดการที่เป็นมาตรฐาน (สถานีจัดการล็อคแบบรวมศูนย์) ล็อคเกอร์นิรภัย ตะขอล็อคแบบขยายได้หลาย- คน และป้ายคำเตือนถูกสุ่มกองไว้ ทำให้พนักงานเข้าถึงไม่สะดวก ซึ่งยิ่งกระตุ้นให้เกิดการละเมิดการปฏิบัติงาน
ระบบการจัดการ LOTO ขององค์กรถูกนำมาใช้บนกระดาษ
องค์กรได้เขียนขั้นตอนการดำเนินการแยกพลังงาน แต่ไม่ได้แบ่งจุดล็อคพิเศษสำหรับแต่ละอุปกรณ์ ไม่มีเครื่องมือ LOTO ที่ตรงกันเพียงพอ เช่น ตะขอล็อคส่วนต่อขยาย ล็อคเบรกเกอร์วงจร และล็อควาล์วสำหรับเครื่องปั๊ม ไม่มีเวิร์กสเตชันการจัดเก็บล็อคแบบตายตัว จำนวนล็อคนิรภัยไม่เพียงพอ และไม่มีตะขอล็อคส่วนต่อขยายที่เชื่อมต่อกันเมื่อมีหลายคนทำการบำรุงรักษา ไม่สามารถบรรลุ-คน-ล็อคและล็อคข้อต่อได้หนึ่ง-คน-หนึ่ง-
ขาดการฝึกอบรมด้านความปลอดภัยและ-การควบคุมดูแลสถานที่โดยสิ้นเชิง
การฝึกอบรม LOTO พิเศษสำหรับพนักงานใหม่และเก่าเป็นเพียงพิธีการ โดยไม่มีการฝึกฝนจริงในการหยุด - แยก - การล็อก - เพื่อยืนยันวงจรไฟฟ้า ในระหว่างการบำรุงรักษากะกลางคืน ไม่มีการจัดเตรียมผู้ดูแลความปลอดภัยเต็มเวลา- ไม่มีกลไกการยืนยันการบำรุงรักษาแบบครบวงจรระหว่างทีม และใช้เฉพาะการส่งข้อมูลการปฏิบัติงานด้วยวาจาเท่านั้น ซึ่งมีแนวโน้มที่จะทำให้ข้อมูลเบี่ยงเบนไป
การตรวจสอบความปลอดภัยรายวันไม่ได้ตรวจสอบอันตรายจากการละเมิด LOTO
การตรวจสอบความปลอดภัยของโรงงานมุ่งเน้นไปที่ความจุของอุปกรณ์เท่านั้น และไม่เคยตรวจสอบการใช้งานการล็อคในการบำรุงรักษา สำหรับการละเมิดที่ร้ายแรง เช่น -การบำรุงรักษาที่ไม่ปลอดภัยในระยะยาวและการเลี่ยงการป้องกันด้านความปลอดภัย สิ่งเหล่านี้จะไม่ถูกหยุดหรือประเมิน และเมื่อเวลาผ่านไป จุดบอดด้านความปลอดภัยที่สำคัญก็ก่อตัวขึ้น
