กรณีศึกษา 1:
พนักงานกำลังซ่อมแซมท่อส่งน้ำมันขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง8-ฟุตที่มีน้ำมันร้อน พวกเขาล็อกและติดแท็กสถานีสูบน้ำ วาล์วท่อ และห้องควบคุมอย่างเหมาะสมก่อนเริ่มการซ่อมแซม เมื่องานเสร็จสิ้นและตรวจสอบทั้งหมดล็อกเอาต์ / แท็กเอาต์การป้องกันถูกลบออกและองค์ประกอบทั้งหมดกลับสู่สถานะการทำงาน ณ จุดนี้ เจ้าหน้าที่ห้องควบคุมได้รับแจ้งว่างานเสร็จสมบูรณ์ และพวกเขาได้รับการร้องขอให้เริ่มระบบก่อนกำหนด 5 ชั่วโมง
หัวหน้างานสองคนไม่ทราบถึงการเริ่มต้นธุรกิจก่อนกำหนดจึงตัดสินใจตรวจสอบการซ่อมแซมด้วยตนเอง พวกเขาต้องเดินเข้าไปในท่อที่มีไฟเพื่อทำการตรวจสอบ พวกเขาไม่ได้ดำเนินการใด ๆล็อกเอาต์ / แท็กเอาต์ขั้นตอนสำหรับกระบวนการตรวจสอบ พวกเขายังละเลยที่จะแจ้งให้เจ้าหน้าที่ในห้องควบคุมทราบถึงการตัดสินใจในนาทีสุดท้ายที่จะตรวจสอบ ขณะที่ผู้ควบคุมห้องควบคุมเริ่มระบบตามคำแนะนำ น้ำมันก็เริ่มไหลผ่านท่อทำให้ผู้บังคับบัญชาทั้งสองเสียชีวิต
