รายงานการสอบสวนอุบัติเหตุทางเคมี

รายงานการสอบสวนอุบัติเหตุทางเคมี

เว็บไซต์อย่างเป็นทางการของแผนกจัดการเหตุฉุกเฉินของเขตปกครองตนเองกว่างซีจ้วงได้เผยแพร่รายงานการสอบสวนอุบัติเหตุไฟไหม้ครั้งใหญ่ใน Beihai LNG Co., LTD เมื่อวันที่ 2 พฤศจิกายน 2020 ตามรายงาน มีผู้เสียชีวิต 7 ราย บาดเจ็บสาหัส 2 ราย และเจ้าหน้าที่โดยตรง ความสูญเสียทางเศรษฐกิจอยู่ที่ 20.293 ล้านหยวน

สาเหตุของอุบัติเหตุทันที

ในระหว่างการดำเนินการระยะที่สองของโครงการ วาล์วแยกจะเปิดออก และ LNG (ก๊าซธรรมชาติเหลว) ในท่อร่วมส่งภายนอกแรงดันต่ำจะถูกขับออกจากปากท่อที่ตัดแล้ว และส่วนผสมของมวลอากาศที่เป็นอะตอมของ LNG และอากาศจะทำให้เกิดการเผาไหม้เมื่อพลังงานจุดระเบิดเป็นไปได้

สาเหตุทางอ้อมของการเกิดอุบัติเหตุ

วิธีการแยกวาล์วที่ไม่เหมาะสม วิศวกรเครื่องมือไม่เป็นไปตามข้อกำหนดของการเชื่อมต่อเครื่องมือสำหรับขั้นตอนการตรวจสอบและอนุมัติและขั้นตอนการปฏิบัติงาน สภาพการทำงานที่ร้อนจัดยืนยันว่าไม่เพียงพอ จิตสำนึกและการควบคุมความเสี่ยงด้านความปลอดภัยไม่เพียงพอ"เจ้าของธุรกิจขนาดเล็กสัญญาขนาดใหญ่ [GG ] quot; โหมดองค์กรการผลิตแรงงานทำให้การดำเนินการรับผิดชอบการจัดการการผลิตที่ปลอดภัยไม่ถึงตำแหน่งที่กำหนด การจัดการผู้รับเหมาไม่ถึงตำแหน่งที่กำหนด ฯลฯ

รายงานการสอบสวนที่กล่าวถึง

ในเช้าของวันนั้น วิศวกรเครื่องมือ Lai Xiaolin ไม่ได้ดำเนินการตามขั้นตอนต่างๆ เช่น การตรวจสอบติดตามผลและการยืนยันตั๋วงานที่ประสานเครื่องมือ แต่เข้าไปในสถานีวิศวกรและดำเนินการเพียงลำพังโดยไม่ได้รับการดูแลจากวิศวกรเครื่องมืออื่นๆ

เมื่อเวลา 11:44 นาที 48 วินาที Lai Xiaolin ใช้งานระบบ SIS เพื่อบังคับปิดวาล์ว 0301-XV-2001 ทันทีที่เปิดวาล์ว 0301-XV-2001 และ LNG ก็เริ่มพ่น เวลา 11:45 นาที 00 วินาที วาล์วจะเปิดเต็มที่ ประมาณ 10 วินาทีหลังจากการฉีด LNG เกิดเพลิงไหม้บนแท่นด้านหน้าถังเก็บ TK-02 มีคน 8 คนรวมถึงเหลียงอยู่บนชานชาลาหน้าถังเก็บ TK-02 และ 1 คนรวมถึงเทียนบนถังเมื่อ LNG ลุกเป็นไฟ

รายงานระบุว่า

ในอุบัติเหตุครั้งนี้ sinopec Zhongyuan Petroleum Bureau Natural Gas Technology service Center, Beihai LNG Company, Sinopec Tenth Construction, Henan Hongyu, Sichuan Yitong, Sinopec Guangzhou Engineering, Qingdao Transocean มีสถานการณ์ที่ผิดกฎหมายและผิดกฎหมาย ในหมู่พวกเขา ศูนย์บริการเทคนิคก๊าซธรรมชาติของสำนักปิโตรเลียมจงหยวนแห่งซิโนเปคละเมิดระเบียบการจัดการของระบบป้องกันการประสานเครื่องมือและไม่ได้ดำเนินการตามขั้นตอนการอนุมัติเครื่องมือที่ประสานกันอย่างเคร่งครัดตามข้อบังคับ วิศวกรเครื่องมือ Lai Xiaolin ดำเนินการบังคับประสานการทำงานก่อนที่การอนุมัติตั๋วการดำเนินการที่เชื่อมต่อจะเสร็จสมบูรณ์และไม่มีผู้ปกครอง

กลุ่มผู้เชี่ยวชาญด้านเคมี HSE ของวิชาชีพบางกลุ่มกล่าวถึงอุบัติเหตุเป็นพิเศษ หลังจากที่ได้เห็นการกล่าวสุนทรพจน์ของผู้เชี่ยวชาญแต่ละคน ฉันก็ได้เรียนรู้อะไรมากมาย นี่คือการวิเคราะห์และสรุป:

1. อุบัติเหตุนี้เกิดขึ้นโดยไม่มีการแยกแหล่งพลังงานอันตรายอย่างมีประสิทธิภาพ มีปัญหาในตรรกะของระบบปิดฉุกเฉิน ESD ในระบบ SIS และการปั๊มแผ่นปิดตาล้มเหลวในการทำงาน ที่สำคัญอย่าเชื่อถือ"ระบบ" มากเกินไป ระบบใด ๆ ที่มีความเป็นไปได้ของความล้มเหลวLOTOTO(ล็อกเอาต์/แท็กเอาต์/ทดสอบ)ด้วยการเชื่อมโยงทางกายภาพที่เป็นไปได้ การยืนยันและอนุมัติให้เป็นไปตามอำนาจหน้าที่และความรับผิดชอบของผู้บริหารทุกระดับ

2. ไม่มีขั้นตอนการอนุมัติที่มีประสิทธิภาพสำหรับการปฏิบัติงานที่เป็นอันตราย และไม่ได้ทำการประเมินความปลอดภัยก่อนปฏิบัติงาน (JSA) ก่อนปฏิบัติงาน ตามขั้นตอนการตรวจสอบและอนุมัติที่เข้มงวดสำหรับการดำเนินการที่เป็นอันตราย ผู้สมัครและหัวหน้างานควรใช้การประเมินความปลอดภัยอย่างเคร่งครัดก่อนดำเนินการ และการอนุมัติควรไปที่ไซต์เพื่อยืนยันก่อนอนุมัติ

3.รายงานการสอบสวนอุบัติเหตุดูจะระมัดระวังอย่างมาก แม้แต่จุดและนาทีก็ชัดเจนมาก เมื่อเวลา 11:20 น. ด้านข้างใกล้ถังน้ำมันถูกตัด และเมื่อเวลา 11:40 น. เหตุใดคุณจึงอยากที่จะถือเครื่องมือ ตั๋วงานประสาน? ประการที่สอง วาล์วนี้ควรเป็นวาล์วตัดระดับของเหลวต่ำ ปิดเมื่อไหร่และอย่างไร? มีคนไม่มากที่ไม่เข้าใจวาล์วปิดเพื่อกระตุ้นให้วิศวกรปิดวาล์วอีกครั้ง มีคำถามมากมายเกี่ยวกับรายละเอียด แต่ไม่มีโฟกัส ไม่มีเธรด มัน' ยากที่จะเข้าใจ